Российские рекомендации
(четвертый пересмотр)

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии
Всероссийское научное общество кардиологов

Москва 2010

1.Введение
Несмотря на усилия ученых, врачей и органов упра¬вления здравоохранением, артериальная гипертен¬зия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается од¬ной из наиболее значимых медико-социальных про¬блем.
Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населе¬ния РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что АГ является важней¬шим фактором риска основных сердечно-сосуди¬стых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом опре¬деляющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распростра-ненность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведом¬ленность больных АГ о наличии заболевания соста¬вляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффек¬тивно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [1].
Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. опубликовало первую версию Рос¬сийских рекомендаций по профилактике, диагности¬ке и лечению АГ, в 2004 г. вышла их вторая версия, а в 2008 г. – третья. С этого времени были получены но¬вые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицин¬ского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработаны данные рекомендации по диагностике и лечению АГ.
В основу настоящего документа легли рекоменда¬ции по лечению АГ Европейского общества по арте¬риальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общест¬ва кардиологов (ЕОК) 2007 г. и 2009 г. [2, 3] и результа¬ты крупных российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомен-даций, величина АД рассматривается как один из эле¬ментов системы стратификации общего (суммарно¬го) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является оп¬ределяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий вра¬ча при лечении каждого конкретного пациента и до¬стижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардио¬логов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассмат¬ривалась в качестве основной при подготовке реко¬мендаций.
2. Определение
Под термином «артериальная гипертензия» подра¬зумевают синдром повышения АД при гипертониче¬ской болезни (ГБ) и симптоматических АГ.
Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф.Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертен-зия».
Под ГБ принято понимать хронически протекаю¬щее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняе¬мыми причинами (симптоматические АГ). В силу того что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее доволь¬но отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто использу¬ется понятие «артериальная гипертензия».
3. Классификация АГ
3.1. Определение степени повышения АД
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения систоличе¬ского АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивает¬ся по более высокой категории. Наиболее точно сте¬пень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не при¬нимающих АГП. Результаты суточного мониториро¬вания АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном уч¬реждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим па¬циентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует сре-днесуточное АД ≥130/80 мм рт. ст., при самостоятель¬ном измерении пациентом в домашних условиях АД ≥135/85 мм рт. ст. и при измерении медицинским ра-ботником АД ≥140/90 мм рт. ст. (таблица 2).
Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, по¬скольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. Однако использование классификации уровня АД уп¬рощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.
3.2. Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, опреде-ляющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3).
По сравнению с предыдущими рекомендациями из¬менились критерии диагностики метаболического синдрома (МС) [4]. Значения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотно¬сти (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) для диаг-ностики дислипидемии (ДЛП) соответствуют Россий¬ским рекомендациям по диагностике и коррекции на¬рушений липидного обмена [5].

В диагностике поражения сосудов по-прежнему ис¬пользуются такие критерии, как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедрен¬ной артериями более 12 м/с и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, а при оценке поражения почек уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или кли¬ренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф¬та-Гаулта**).
* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2) = 186 × (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 × (возраст, лет)-0,203 для женщин результат умножают на 0,742
** Клиренс креатинина по формуле
Кокрофта-Гаулта 88 × (140 – возраст, лет) × масса тела, кг
=
(мл/мин) 72 × креатинин, мкмоль/л
для женщин результат умножают на 0,85
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, вы-сокого и очень высокого дополнительного риска (таб¬лица 4). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых ос¬ложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ все¬гда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, сахарный диабет (СД), МС и АКС, разработана на основании результатов Фрамингемского исследования (Фрамингемская модель). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая тера¬пия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбини-рованной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от на¬чального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определя¬ется врачом после завершения полного обследования пациента.
Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицин-ской сестрой с ис¬пользованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и Фрамингемская модель, – низкий, сред¬ний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по Фрамингемской одели» оценивается риск ССЗ и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет у боль¬ных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По Фрамингемской модели низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет менее 15%, среднему риску – 15–20%, высокому – 20–30% и очень высокому риску – более 30%. При оценке вели¬чины риска по модели SCORE учитываются пол, воз¬раст, статус курения, величина АД и ОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероят¬ность смерти в течение ближайших 10 лет менее 1%, среднему риску – 1–4%, высокому – 5–9% и очень вы-сокому риску – 10% и более. Особого внимания требу¬ют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по Фрамингемской модели, так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратифи¬кации риска SCORE у больных, имеющих высоковеро¬ятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением вели¬чины риска по методу стратификации, основанному на Фрамингемской модели после проведения допол-нительного обследования.
3.3. Формулировка диагноза
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повы¬шения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных боль¬ных пишется достигнутая степень АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо так¬же указать стадию заболевания, чему в России по¬прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии пред¬полагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких орга¬нов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
При отсутствии АКС термин «гипертоническая бо¬лезнь» в силу своей высокой про-гностической значи¬мости закономерно занимает первую позицию в стру¬ктуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающих¬ся высокой степенью нарушения функции или проте¬кающих в острой форме (например, острый коронар¬ный синдром), «гипертоническая болезнь» в структу¬ре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию. При вторичных фор¬мах АГ, «артериальная гипертензия», как правило, за¬нимает не первое место в структуре диагноза.
Примеры диагностических заключений:
• ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия на¬пряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атероскле¬роз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
• ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитери¬рующий атеросклероз сосудов нижних конечно¬стей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень вы¬сокий).
• ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД типа 2. Риск 3 (высо¬кий).

С полным и оригинальным текстом можно ознакомиться пройдя по ссылке скачать с сервера